Over kinderen, hun psychische problemen, hun ouders en hun behandelaars.

Neurodiagnostiek van ADHD: wat dan wel?

Patrick de Zeeuw schreef deze post samen met Nanda Lambregts

In een eerder blog lichtte Patrick al toe waarom het onwaarschijnlijk is dat hersenscans gebruikt worden voor het diagnosticeren van ADHD. Dat roept op zichzelf ook vragen op: waarom dan toch al dat hersenonderzoek? En waarom onderzoek met niet alleen hersenscans, maar ook met allerlei zogenaamde neuropsychologische taken, die hersenfuncties kunnen meten? Omdat dit type onderzoek ons bij uitstek veel leert over hoe arbitrair de grenzen tussen DSM-categorieën zijn en ons helpt te begrijpen hoe er verschillende routes naar het ontstaan van stoornissen kunnen bestaan. In dit blog gaan Nanda Lambregts-Rommelse en Patrick de Zeeuw hier verder op in.

Technieken voor ADHD-hersenonderzoek: neuropsychologie en neuroimaging

Wie zoekt in de wetenschappelijke zoekmachines zal al snel één conclusie komen: er wordt veel onderzoek gedaan naar ADHD. Veel van deze onderzoeken richten zich op de mogelijke oorzaken van deze stoornis en dan voornamelijk wat er zich nou precies afspeelt in de hersenen van patiënten met ADHD. De laatste decennia zijn er steeds geavanceerdere technieken gekomen om dit te meten. De twee meestgebruikte zijn die van de neuropsychologie en de neuroimaging (het maken van scans van de hersenen).

Deze methoden verschillen in hoe ze hersenfuncties meten; iets versimpeld zou je kunnen zeggen: neuropsychologie meet aan de ‘buitenkant’ en neuroimaging aan de ‘binnenkant’. Uiteindelijk houden beide disciplines zich in grote mate bezig met het in kaart brengen van hersenprocessen, zoals: geheugen, aandacht, of impulscontrole. In de neuroimaging wordt gebruik gemaakt van hersenscantechnieken die het mogelijk maken te zien welke hersengebieden actief zijn tijdens het uitvoeren van bepaalde hersenprocessen. In de neuropsychologie wordt geen gebruik gemaakt van hersenscans, maar wordt de taakprestatie bij taken die deze verschillende hersenprocessen meten geanalyseerd. We spreken dan ook vaak over neuropsychologische vaardigheden. Anders dan de neuroimaging, heeft de neuropsychologie al langere tijd een duidelijke plek in de psychiatrie. Dit komt doordat het meten van hersenfuncties puur door de analyse van taakprestatie weliswaar minder geavanceerd is, maar ook gemakkelijker en daarmee goedkoper. Ook heeft de neuropsychologie al een lange geschiedenis binnen de neurologie. Het is tegenwoordig niet ongebruikelijk dat neuropsychologisch onderzoek wordt gedaan tijdens de diagnostiek van ADHD.

De rol van neuropsychologie in de klinische praktijk

10Jongen-tennis.jpgAnders dan u misschien zou verwachten heeft neuropsychologisch onderzoek in de praktijk echter helemaal niet tot doel om ADHD aan te tonen, dat kan namelijk helemaal niet. Waarom niet? Omdat er tussen mensen met ADHD veel verschillen bestaan in welke hersenprocessen zijn aangedaan. Ook is er een grote overeenkomst in de prestatie op neuropsychologische taken tussen mensen met en zonder ADHD. Met andere woorden: er is niet één enkel soort taakprestatie of afwijking in hersenfunctioneren waarvan we kunnen zeggen: als we dát zien, weten we zeker dat deze persoon ADHD heeft. Gek genoeg is dat wel de situatie waar veel onderzoekers van dachten dat we zouden bereiken.

‘Kernprobleem(pje)’ of is ADHD complexer?

Lange tijd hebben wetenschappers gedacht dat er onder het gedrag dat we kennen als ADHD één enkel kernprobleem of afwijkende hersenfunctie schuil moest gaan. Met andere woorden: ook al bestaat er oneindig veel variatie in ernst, beloop en behandelsucces bij patiënten met ADHD, in de kern zouden ze allemaal één afwijkende hersenfunctie hebben. Lange tijd werd die gezocht in het vermogen gedrag, emoties en gedachten te remmen of onderdrukken. Voor de neuropsychologie zou het heel simpel zijn geweest: neem een test af die precies dat kernprobleem meet waar mensen met ADHD moeite mee hebben en klaar!

Maar zo simpel bleek het helaas niet te liggen. Al snel werd duidelijk dat een groot aantal kinderen met ADHD het uitstekend doet op testen die dit ‘remmende vermogen’ meten. Omgekeerd, een aanzienlijk deel van de kinderen zonder ADHD bleek ook moeite te hebben met deze tests. Wetenschappers zijn gelukkig niet voor één gat te vangen en al gauw kwamen er onderzoeken uit die het kernprobleem heel ergens anders zochten, bijvoorbeeld in de verminderde gevoeligheid voor beloning of moeite om informatie korte tijd te onthouden. Het vreemde is: problemen bij al deze neuropsychologische vaardigheden zijn beschreven als “hét kernprobleem” bij ADHD, en ze zijn het allemaal niet. Maar toch is in al deze gevallen een duidelijke relatie met de symptomen van ADHD aangetoond. Zo sprong men in het wetenschappelijk onderzoek een beetje van het ene naar het andere voorgestelde kernprobleem, terwijl elke keer weer bleek dat lang niet alle mensen met ADHD daarvan werkelijk last hadden. Een verwarrende zaak; hoe zit dat?

Van onderzoek in een groep naar het individu

Het probleem zit hem voor een groot deel in het verschil tussen het groepsniveau en het individuele niveau. Onderzoek wordt over het algemeen gedaan in grote groepen. Hoe groter de groep, hoe beter de studie over het algemeen wordt gevonden. Dat komt doordat de resultaten van onderzoek statistisch betrouwbaarder worden wanneer zij in een grotere groep zijn gevonden. Nu is dat misschien wel zo, maar onderzoek in grote groepen zegt helaas weinig over de toepasbaarheid van de resultaten voor één individuele patiënt.

Een grote groep van patiënten met ADHD mag dan een probleem vertonen op een bepaald gebied als je naar de groep als geheel kijkt, toch zegt dit weinig over de individuele patiënt. Zo zal het ene kind met ADHD moeite hebben met lange tijd concentreren. Het volgende kind heeft misschien helemaal geen moeite met concentreren, maar wel moeite om informatie kort te onthouden om zo een handige keuze te maken. Weer een volgend kind zal moeite hebben met het onder controle houden van impulsen. Er zijn ook kinderen die moeilijk nieuw gedrag leren door beloning. Wat de laatste tijd meer en meer duidelijk wordt is dat er grote verschillen bestaan tussen kinderen met ADHD in de mate waarin ze problemen hebben binnen deze neuropsychologische vaardigheden. Kortom, het is helemaal niet zo dat er maar één kernprobleem is bij ADHD.

Deze verschillen hebben grote gevolgen voor hoe we kijken naar de biologie van ADHD: al de verschillende neuropsychologische vaardigheden kunnen (zoals hierboven beschreven) worden gezien als een reflectie van verschillende hersenprocessen. Deze hersenprocessen worden aangestuurd door (deels) verschillende hersensystemen in het brein. Er is dus niet één hersensysteem verantwoordelijk voor het ontstaan van ADHD bij alle patiënten. Hierdoor is het ook onmogelijk om die “ene hersenafwijking” aan te geven die bij ADHD altijd aanwezig zou zijn (zie voor meer hierover ook het vorige blog van Patrick de Zeeuw).

Uw misgelopen tv-avondje

Een vergelijking ter verduidelijking (overigens eentje die onmiddellijk weer mank gaat, maar wel illustratief is): stel uw tv doet het niet meer. Dat kan liggen aan allerlei zaken die niet zomaar te observeren zijn: de stekker kan uit het stopcontact liggen, er kan een zekering zijn doorgebrand van binnen, misschien is er een storing bij de kabelmaatschappij, of een staking bij de omroep. Al die dingen leiden tot hetzelfde resultaat: u zult zich moeten vermaken zonder tv. Stel dat we een “hersenscan” of een “neuropsychologisch onderzoek” zouden kunnen maken van een tv die niet functioneert: bij elke tv zouden we een andere oorzaak vinden, want de omschrijving “De tv doet het niet” is eigenlijk geen goede beschrijving van wat er op het technische niveau fout gaat. Belangrijker: zonder de informatie over welke van de bovenstaande problemen precies zorgt dat u uw avond met een goed boek zult moeten voortzetten, is het ook moeilijk om uw tv weer aan de praat te krijgen.

Hersenen lezen de DSM niet

Als we dat weer terugvertalen naar ADHD begrijpen we ook waarom die hersenscan, of dat neuropsychologisch onderzoek, niet kunnen gebruiken om ADHD aan te tonen. Dit is precies wat het wetenschappelijk onderzoek laat zien: verminderd functioneren van verschillende hersensystemen kan samenhangen met ADHD. De symptomen op het niveau van zichtbaar gedrag (verminderde aandacht, druk en impulsief gedrag) zijn zo aspecifiek, dat een hele reeks van oorzaken hiertoe kan leiden. Het is daarom een hele kunst en grote uitdaging om na te gaan waarom bij dít specifieke kind dergelijke symptomen aanwezig zijn. Lijkt het kind duidelijk genetische aanleg te hebben voor ADHD? Zijn er duidelijke problemen bij één van de neuropsychologische vaardigheden? Kunnen de symptomen verklaard worden door aanwezigheid van een andere stoornis? En natuurlijk kan er ook sprake zijn van opvoedingsproblemen die een grote rol spelen in het ontstaan en in stand houden van het gedrag. Of misschien spelen wel alle vier! Zowel in de klinische praktijk als in wetenschappelijk onderzoek hebben we dus aandacht voor al deze zaken nodig.

Als we de biologie en de ontwikkeling van ADHD willen begrijpen, dan moeten we ons juist richten op de verschillen tussen mensen met ADHD in plaats van alleen op de overeenkomsten. Dat is iets waar hersenonderzoek heel goed in is; het laat ons de grenzen zien van onze diagnostische labels: de hersenen lezen de DSM niet! Zonder hersenonderzoek kunnen we die grote verschillen in de ontwikkelingpaden naar ADHD niet gaan begrijpen en daarom hebben we het zo hard nodig. Dit natuurlijk naast onderzoek naar omgevings- en gezinsfactoren die bij ADHD ook een grote rol kunnen spelen. Sterker, de interactie tussen beide is wellicht nog het belangrijkst!

Alle neuropsychologische testen de prullenbak in?

6Taal-lerenOok als we naar de hulpverleningsprakrijk van vandaag kijken heeft al het bovenstaande een belangrijke consequentie. Wat we met neuropsychologisch en neuroimaging onderzoek dus niet kunnen, is de aanwezigheid van ADHD aantonen. Maar wat we wel kunnen is een profiel schetsen van de capaciteiten van een individu: waar is een kind goed in en waarin juist wat minder. Zo’n sterkte-zwakte-analyse kan in de hulpverlening ontzettend handig zijn: het plannen van een geschikt handelingsplan of therapie kan er makkelijker door worden gemaakt. Daarom is het ook wat vreemd dat er eigenlijk heel weinig neuropsychologische taken op de markt zijn die juist het maken van profielen tot doel hebben.

De individuele psycholoog zal moeten grasduinen in een testenkast waar de ene na de andere gedateerde test uit tevoorschijn komt. Vaak gaat het dan ook gepaard met heel veel (duur!) handwerk om alle gegevens die het onderzoek van één enkel kind oplevert te verwerken en om de verschillende tests met elkaar te vergelijken. En dat terwijl wetenschappelijk onderzoek zo duidelijk laat zien dat het maken van deze sterkte-zwakte-profielen nu juist de kracht van de neuropsychologie is.

Nieuwe initiatieven: COTAP

Gelukkig zijn er initiatieven om hier verandering in aan te brengen. Zo werken wij samen met andere onderzoekers aan de ontwikkeling van de COTAP (Cognitieve Test voor ADHD Profilering). Binnen 30 tot 40 minuten geeft deze test een beeld van de sterke en zwakke hersenfuncties die relevant kunnen zijn voor de verklarende diagnostiek van ADHD (i.e. wat maakt dat dít kind ADHD heeft?). Dat vraagt een grootschalig normeringsonderzoek, zodat de prestatie van een kind op verschillende hersenfuncties goed te vergelijken is met die van andere kinderen van dezelfde leeftijd en geslacht. Daar wordt op dit moment aan gewerkt.

Uitslagen van de test worden onmiddellijk gegeven en hoeven niet met rekenmachine en potlood te worden uitgerekend. Dat scheelt de individuele psycholoog veel tijd, wat de test ook goedkoper maakt. Daardoor wordt het ook makkelijker om neuropsychologische diagnostiek een standaard onderdeel uit gaan maken van het totale diagnostische traject van ADHD. Let wel, een onderdeel daarvan dus. Tests kunnen nooit een vervanging zijn voor een gesprek en een uitgebreide analyse van de problemen van een kind in de context van zijn of haar dagelijks leven. Zowel in die gesprekken als in testonderzoek is het ook heel belangrijk na te gaan wat er wél goed gaat. Alleen zo ontstaat een gedetailleerd beeld van de mogelijke oorzaken van ADHD bij dit specifieke kind en van de positieve capaciteiten die kunnen worden aangesproken in de behandeling. Uiteindelijk is het werken met patiënten met ADHD in de klinische praktijk maar ook in wetenschappelijk onderzoek een kwestie van maatwerk dat niet te vervangen is door één enkele hersenscan of neuropsychologische test.

Patrick de Zeeuw Over Patrick de Zeeuw

wetenschappelijk onderzoeker | cultiveert een toenemende koekjes- en koffieverslaving | neuropsycholoog in opleiding tot GZ-psycholoog (kinder en jeugd) | muziekgek met een voorkeur voor tegendraadse bandjes | UMC Utrecht | Hersencentrum | chronisch verwonderd over de kloof tussen klinische praktijk en onderzoek | NICHE-lab | structureel te weinig uren in een dag

Reacties

  1. Beste Patrick, ik zou graag een sterkte-zwakte-analyse laten maken dmv een hersenscan. Waar kan ik mij aanmelden?

  2. Is het wel mogelijk om, wanneer ADHD eenmaal is vastgesteld en dit bijvoorbeeld vooral tot uiting komt in een verminderde impulscontrole, met een hersenscan vast te stellen welk gedeelte van de hersenen (verminder) actief is tijdens die impuls?

Reageren